南京浦口区代开病假医院请假条病例，累积多年代办经验

2025-03-26 12:25:01 151次浏览

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病历书写内容如下：（1）患者自觉症状、精神状态、情志、饮食及睡眠情况的变化，新出现的症状与体征的改变，并发症的发生等。（2）特殊检查的结果及其分析、判断，操作的经过情况，疗效及其反应，重要医嘱的更改及理由。（3）病情分析及今后诊疗意见和计划。（4）本科各级医师对诊断及的意见。（5）他科会诊的意见。（6）病情告知及与家属或有关人员的谈话记录。（7）原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，并说明其根据。（8）对住院时间较长的患者，应定期作出阶段小结。

患者在住院期间出现其他科情况，经有关科会诊同意转科后，应书写转科记录，内容包括主要病情、诊治经过、转出理由、本科诊断、目前情况及措施，以供转入科室参考。当患者由其他科转入时，应书写入科记录，将患者转科原因、转科前病情及转入时问诊及检查结果作摘要记录，重点写明转入本科诊治的疾病情况。

凡是住院的患者，均是可以查到病历资料的，一般的医院保存住院病历，可以在20到30年左右的时间，但是需要根据医院的级别不同，所处的地市不同，对于病历保存时间的要求也不一样，建议你可以携带你本人的身份证去，当地一住院医院的档案室，进行提取病历，可以取得你的病历资料。

病历书写规范：

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等；

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、过敏史等项目；

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏史等项目。

综上所述，病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。